Представлений щілиною, розташованою в товщі передньої черевної стінки, над внутрішньою половиною пахвинної зв'язки (рис. 131). Протяжність його у чоловіків 4-5 см, у жінок - 5-6 см. Передня стінка каналу представлена апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, верхня - нижніми краями внутрішньої косої та поперечної м'язів живота, нижня - пахвинною (пупартовою) зв'язкою, що утворює жолоб з волокон апоневрозу зовнішньої косої м'язи живота, і задня - поперечної фасції. Трикутна ділянка, розташована між верхньою та нижньою стінками каналу та зовнішнім краєм прямого м'яза живота, становить паховий проміжок. Зовнішній отвір пахового каналу (anulus inguinalis superficialis) утворено волокнами, що розійшлися, апоневрозу зовнішньої косої м'язи живота. Його верхня (внутрішня) ніжка фіксована до верхнього краю симфізу, а нижня (зовнішня) - до лонного горбка. Верхній кут ніжок, що розійшлися, доповнений поперечно і дугоподібно ідучими волокнами апоневрозу (fibrae intercrurales). Нижній край отвору закруглюється фіброзними пучками, що відщепилися від пахвинного зв'язування (lig. reflexum). Це надає зовнішньому отвору каналу форму кільця діаметром від 1 до 2,5 см, що пропускає кінчик вказівного пальця. Внутрішній отвір пахового каналу (anulus inguinalis profundus) розташований на 1-1,5 см вище середини пахової зв'язки та назовні від a. et v. epigastrica inferior, тобто відповідно fossa inguinalis lateralis.
Мал. 131. Пахвинний канал (схема).
А – розсічена передня стінка каналу; Б – поперечний переріз пахового каналу; 1 – m. obliquus abdominis internus; 2 – m. obliquus abdominis externus; 3 – funiculus spermaticus; 4 – f. transversa; 5 – lig. inguinale; 5 - anulus inguinalis profundus; 7 - peritonaeum; 8 – m. transversus abdominis. В - зовнішнє отвір пахового каналу: 1 - crus mediale; 2 – funiculus spermaticus; 3 - crus laterale; 4 - fibrae intercruralis.
У паховому каналі у жінок проходить кругла зв'язка матки. Ця зв'язка відходить від кута матки, слідує через порожнину таза, далі через паховий канал і, вийшовши через його зовнішній отвір, пучками, що розщепилися, губиться у великих соромних губах.
У паховому каналі у чоловіків формується насіннєвий канатик (funiculus spermaticus). Він тягнеться від внутрішнього отвору каналу до яєчка, розташованого в мошонці. Канатик містить наступні елементи: 1) сім'явивідну протоку (ductus deferens); 2) судини, що його супроводжують (a. et v. ductus deferentis); 3) артерію яєчка (a. testicularis), що відходить від аорти на рівні I-II поперекового хребця; 4) вени яєчка, що проходять у формі сплетення; 5) симпатичні нерви сім'явивідної протоки та яєчка; 6) лімфатичні судини яєчка; 7) залишок вагінального відростка очеревини (processus vaginalis peritonaei). Сім'явиносна протока з судинами, що його супроводжують, розташована позаду інших елементів насіннєвого канатика. Усі елементи канатика огорнуті відростком поперечної фасції, що називається тут f. sper-matica interna. Більш поверхнево канатик оточують відроги поперечної та внутрішньої косої м'язів живота, вони формують м'яз, що піднімає яєчко (m. cremaster). Цей м'яз у свою чергу покриває поверхнева фасція насіннєвого канатика (f. spermatica externa).
Через пахвинний канал проходять n. ilioinguinalis та r. genitalis n. genitofemoralis. Перший нерв прилягає до передньої стінки пахвинного каналу; при розсіченні апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота можливе його ушкодження. Другий нерв розташований знизу від насіннєвого канатика.
Пахвинна грижа являє собою випинання в пахвинний канал грижового мішка, що складається з пристінкової очеревини та поперечної фасції (рис. 132). При запущеній хворобі цей мішок здатний просуватися по всьому каналу і, вийшовши через зовнішній отвір, спускатися в мошонку. Пахвинні грижі по локалізації грижових воріт поділяються на косі та прямі. При косій грижі випинання очеревини відбувається через бічну пахвинну ямку, а при прямій через внутрішню пахвинну ямку.
Вроджена пахвинна грижа виникає при незарощенні вагінального відростка очеревини.
Різновидом пахвинної грижі є ковзна грижа, коли очеревина, що випинається у формі грижового мішка, захоплює за собою пов'язані з нею органи (сліпу і висхідну кишки, сечовий міхур).
Мал. 132. Пахвинні грижі.
А - коса та пряма (схема), 1 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота;
2 - a. epigastrica inferior; 3 - внутрішній косий м'яз живота; 4 - прямий м'яз живота; 5 - насіннєвий канатик; 6 - пряма грижа (через fossa inguinalis medialis); 7 - коса грижа (через fossa inguinalis lateralis); Б - набута і вроджена пахвинні грижі: 1-очеревина; 2 - насіннєвий канатик; 3 – яєчко; 4 – серозні оболонки яєчка зі щілиною між ними; 5 - набуте грижове випинання; б - внутрішній отвір пахвинного каналу; 7 - вроджене грижове випинання.
Топографічна анатомія пахвинної області. Хірургічна анатомія та оперативне лікування пахвинних гриж
Пахова область
У межах пахової області розташований паховий трикутник, обмежений: знизу – пахвинною зв'язкою, медіально – зовнішнім краєм прямої м'язи живота, зверху – перпендикуляром, опущеним з точки на межі між зовнішньою та середньою третиною пахової зв'язки на прямий м'яз живота.
У межах пахового трикутника розташований паховий канал.
Паховий канал
Паховим каналом називається щілина між широкими м'язами живота, через яку у чоловіків проходить насіннєвий канатик, у жінок – кругова маточна зв'язка. Канал цей розташовується відразу над внутрішньою половиною пахової зв'язки і має косий напрямок: зверху вниз, зовні всередину і ззаду наперед. Довжина його у чоловіків 4-5 см; у жінок він трохи довший, але в порівнянні з чоловічим вужчий.
Стінки пахового каналу та паховий проміжок
У паховому каналі розрізняють 4 стінки та 2 отвори. Передньою стінкою каналу вважається апоневроз зовнішньої косої м'язи живота, верхньої стінкою – нижні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів живота. Нижня стінка утворена загнутим дозаду і догори нижнім краєм пахвинної зв'язки; задня стінка утворена поперечною фасцією.
Проміжок між верхньою та нижньою стінкою пахового каналу в хірургії позначається як паховий проміжок; він має велике значення у патогенезі пахвинних гриж. З медіальної сторони його обмежує зовнішній край піхви прямого м'яза живота, а також один з пучків m.cremaster, що починається від піхви. Форма та розміри пахового проміжку сильно варіюють.
Мал. 1. Пахвинний трикутник і поверхневе пахвинне кільце
1 – велика підшкірна вена ноги; 2 – нижній ріг; , 10 – передня пластинка піхви прямого м'яза живота, 11 – прямий м'яз живота, 12 – медіальна ніжка, 13 – міжніжкові волокна, 14 – поверхневе пахвинне кільце, 15 – латеральна ніжка, 16 – витрачена зв'язка. (З: Синельников Р.Д. Атлас анатомії людини. - М., 1972. - Т. II.)
Задня стінка пахового каналу, утворена поперечною фасцією, укріплена за рахунок різно виражених сухожильних утворень: (Falx inguinalis, lig.interfoveolare). Терміном «falx inguinalis» (паховий серп, інакше – зв'язка Генле) позначається з'єднане сухожилля внутрішньої косої та поперечної м'язів живота, що розташовується вперед від поперечної фасції і сильніше розвинене у внутрішнього краю пахового проміжку. З зовнішнього боку поперечна фасція в межах пахвинного проміжку укріплена межямковою зв'язкою (lig.interfoveolare), розташованою між медіальною і латеральною пахвинною ямкою (рис. 2).
Мал. 2. Стінки пахового каналу та паховий проміжок
1 – насіннєвий канатик, 2 – м'яз, що піднімає яєчко, 3 – пахова зв'язка, 4 – зовнішній косий м'яз живота; м'яз живота, 8 – поперечна фасція у паховому проміжку, 9 – поверхневий отвір пахового каналу (медіальна ніжка). (З: Netter F.H. Atlas of human anatomy. - Basle, 1989.)
Пахові кільця
Зовнішній отвірпахового каналу, інакше – поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis), має трикутну форму і спрямоване назовні і злегка догори. Основа кільця лежить на лонній кістці, а сторони утворені розщепленим апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота. Розрізняють дві ніжки кільця: верхню (або медіальну), що прикріплюється до верхнього краю симфізу, і нижню (або латеральну), що прикріплюється до лонного горбка. Іноді спостерігається і третя, задня, ніжка – її складає заворочена зв'язка, lig.reflexum (Collesi), яка переходить у волокна зовнішнього косого м'яза протилежного боку. Перші дві ніжки лежать поверхнево, третя – глибше. В області верхівки проміжку, що утворюється розщепленням апоневрозу, ніжки спереду перетнуті поперечно і дугоподібно волокнами апоневрозу, що йдуть – fibrae intercrurales, що закруглюють проміжок в кільце. Зазвичай у здорових чоловіків кільце пропускає кінчик вказівного пальця.
Внутрішній отвірпахового каналу, інакше - глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) являє собою отвір у поперечній фасції, через яке проходить насіннєвий канатик. Цей отвір утворюється, однак, не внаслідок прориву поперечної фасції насіннєвим канатиком, а в результаті того, що насіннєвий канатик захоплює за собою фасцію і утворює воронкоподібне випинання її на зразок пальця рукавички (fascia infundibuloformis). Таким чином, з поперечної фасції виходить загальна вагінальна оболонка канатика та яєчка (tunica vaginalis communis testis et funiculi spermatici), яка тепер (no PNA) позначається терміном fascia spermatica interna.
Глибоке пахвинне кільце лежить на 1,0-1,5 см вище за середину пахвинної зв'язки. З внутрішньої сторони воно облямоване початковим відділом a.epigastrica inferior. У глибокого пахвинного кільця сходяться елементи насіннєвого канатика – ductus deferens і vasa spermatica, які потім прямують у пахвинний канал.
Вміст пахового каналу у чоловіків становлять насіннєвий канатик n.ilioinguinalis і ramus genitalis n.genitofemoralis (рис. 3).
Насіннєвий канатик являє собою сукупність утворень, пов'язаних пухкою клітковиною і покритих спільною з яєчком вагінальною оболонкою, поверх якої лежить m.cremaster, а поза каналом ще й fascia cremasterica (Cooperi) (остання являє собою витончене продовження томсонової пластинки, власної фасції живота і апонев косого м'яза). М.cremaster утворена переважно волокнами внутрішнього косого м'яза живота. Крім цих волокон, в освіті m. cremaster беруть участь волокна, що починаються від передньої стінки піхви прямого м'яза живота. Приблизно в 25% випадків до складу м'яза, що піднімає яєчко, входять і волокна поперечного м'яза живота.
До складу насіннєвого канатика входять:
1) сім'явивідну протоку (ductus deferens);
2) кровоносні та лімфатичні судини та нерви протоки та яєчка;
3) залишок вагінального відростка очеревини.
Найбільшою судиною є a.testicularis, що виникає безпосередньо з черевної аорти; її обплітають симпатичні волокна, що виникають з аортального сплетення та утворюють plexus testicularis. Дві інші артерії – a.cremasterica та a.ductus deferentis – значно поступаються першою за калібром.
Артерії супроводжуються венами, які виходять із яєчка, утворюючи густе сплетення – plexus pampiniformis. З останнього виникає v.testicularis, яка впадає у нижню порожнисту, ліворуч – у ліву ниркову вену.
Взаємне розташування елементів насіннєвого канатика таке: найбільш кзади розташовуються сім'явивідну протоку, a.ductus deferentis і a.cremasterica з венами, допереду від протоки лежать a.testicularis і численні вени сплетення, причому артерія найчастіше оточена петлями венозного сплетення. Таким чином, сім'явивідну протоку розташовується позаду (і медіально) від vasa testicularia. Відводять лімфатичні судини яєчка йдуть уздовж кровоносних. Зовні вздовж насіннєвого канатика, у межах пахового каналу проходять нерви: зверху – n.ilioinguinalis, знизу – ramus genitalis n.genitofemoralis.
У жінок у паховому каналі знаходяться кругла маточна зв'язка (lig.teres uteri) n.ilioinguinalis та ramus genitalis n. genitofemoralis. Після виходу з пахового каналу зв'язка розсипається на волокна, які у підшкірній клітковині великих статевих губ.
Мал. 3. Оболонки яєчка та насіннєвого канатика
1 - шкіра; 2 - жирові відкладення; 3 - поверхнева фасція (fascia superficialis); 4 - власна фасція зовнішнього косого м'яза живота (fascia propria т. obliqui abdominis externi); 7 - поперечний м'яз живота; 8 - поперечна фасція (fascia transversalis); 9 - підсерозна основа; 10 - парієтальна очеревина (peritoneum parietale); 11 - м'ясиста оболонка (tunica dartos); - фасція м'яза, що піднімає яєчко (fascia cremasterica); 14 - м'яз, що піднімає яєчко (m. cremaster); - серозна порожнина яєчка (cavum serosum testis), 18 - вісцеральний листок вагінального відростка очеревини (lam. visceralis tunicae vaginalis), 19-білкова оболонка яєчка (tunica albuginea testis), 20 - нижня надчеревна nferior).
Поруч із круглою зв'язкою проходить зарощений вагінальний відросток очеревини, що нагадує по своєму виду зв'язку; периферичний кінець його досягає верхньої частини великої губи. У поодиноких випадках піхвовий відросток очеревини не заростає, тоді на його місці утворюється канал (так званий canalis Nuckii), за рахунок якого можуть виникати кісти великих губ або вроджені пахвинні грижі.
Складки та ямки
Складки та ямки на задній поверхні передньої черевної стінки. Для розуміння механізму виникнення пахових гриж необхідно розглянути особливості будови очеревини, що утворює задню поверхню передньої черевної стінки нижнього відділу живота. Тут між очеревиною та поперечною фасцією проходять пупкові артерії та залишок сечової протоки, що утворюють на очеревині складки. Сечова протока - urachus - у період внутрішньоутробного розвитку пов'язує зачаток сечового міхура з алантоїсом, а до моменту народження облітерується, перетворюючись на сполучнотканинний тяж, який тягнеться по серединній лінії від верхівки сечового міхура до пупка. На парієтальній очеревині цей тяж утворює складку - plica umbilicalis mediana (plica umbilicalis media - BNA). Від бічних поверхонь сечового міхура у напрямку до пупка йдуть два тяжа, що являють собою облітеровані (здебільшого) пупкові артерії. На очеревині, праворуч та ліворуч від серединної лінії вони утворюють складки, кожна з яких називається plica umbilicalis media (plica umbilicalis lateralis – BNA). Назовні від цих складок проходять vasa epigastrica inferiora, що злегка піднімають очеревину у вигляді складок, які раніше називалися plicae epigastricae (BNA), а тепер, за PNA, - plicae umbilicales lateralis (рис. 4). Між названими складками очеревини виникають поглиблення або ямки. Між plica umbilicalis mediana і plica media утворюється fossa supravesicalis, між plica media і plica lateralis – fossa inguinalis lateralis. Медіальна пахвинна ямка за своїм положенням приблизно відповідає поверхневому пахвинному кільцю і проектується на поверхні тіла відразу назовні від лонного горбка, латеральна пахвинна ямка відповідає глибокому пахвинному кільцю і проектується над серединою пупартової зв'язки.
Мал. 4. Задня поверхня передньої черевної стінки
1 - замикальні артерія і нерв (a. et п. obturatorius), 2 - лобкова кістка (os pubis), 3 - стегнова вена (v. femoralis), 4 - лакунарна зв'язка (дig. lacunarae), 5 - стегнова артерія (a . femoralis), 6 - під-здихово-гребінцева зв'язка (lig.iliopectineum), 7 - сім'явивідна протока (ductus deferens), 8 - пахова зв'язка, 9 - латеральна пахвинна ямка (fossa inguinalis lateralis), 10 - надчеревна a. et v. epigastrica inferior), 11 - латеральна пупкова складка (plica umbilicalis lateralis), 12 - медіальна пахвинна ямка (fossa inguinalis medialis), 13 - медіальна пупкова складка (plica umbilicalis medialis), 14 - серединна пупкова складка (plica mediana), 15 - надміхурова ямка (fossa supravesicalis), 16 - грижові ворота стегнової грижі, 17 - замикальна гілка нижньої надчеревної артерії (ramus obturatorius a. epigastricae inferioris), 18 - грижові ворота замикання .
Опускання яєчка
Процес опускання яєчка (descensus testis) відбувається в такий спосіб (рис. 5). Протягом перших 3 місяців внутрішньоутробного життя яєчко розташовується в ділянці нирок, збоку від хребта, примикаючи до первинної нирки. Брюшина покриває його з трьох сторін і зростається з білковою оболонкою яєчка. Від нижнього полюса яєчка позаду очеревини йде особливий сполучнотканинний тяж, так званий провідник яєчка – gubernaculum testis (Hunteri). Він проникає на рівні майбутнього внутрішнього отвору пахового каналу в мошонку і там віялоподібно розсипається. Туди ж випинається поперечна фасція і парієтальний листок очеревини, причому остання ще до спускання яєчка утворює так званий відросток піхви (processus vaginalis peritonei).
Яєчко спускається позаду очеревини, починаючи з 4-го місяця внутрішньоутробного життя. До 7-го місяця яєчко досягає рівня внутрішнього отвору пахвинного каналу і починає випинати перед собою очеревину. Потім яєчко проходить через м'язово-апоневротичні шари передньої черевної стінки, утворюючи в них пахвинний канал, і на 9 місяці вступає в мошонку. Провідник яєчка на той час атрофується, і від нього залишається лише невелике потовщення на хвості придатка, помітне ще в новонароджених. Згодом і це потовщення зникає. Однак у дорослих часто можна знайти сліди колишнього gubernaculum testis у вигляді зв'язки, що йде від хвоста придатка до мошонки.
У мошонці яйце виявляється покритим двома листками очеревини, що утворюють tunica vaginalis (propria) testis. Один з цих листків – вісцеральний – зрощений із білковою оболонкою яєчка, інший – парієтальний – є частиною вагінального відростка очеревини. Між двома листками очеревини, що покривають яєчко, залишається невелика щілина, а вище яєчка, протягом насіннєвого канатика, частина очеревинного мішка, що вип'ялася, (processus vaginalis peritonei) до моменту народження зазвичай заростає. Іноді цього зарощення не відбувається, і тоді порожнина очеревини безпосередньо повідомляється з порожниною мошонки, що може призвести до формування вроджених пахвинних чи пахвинно-мошонкових гриж.
Мал. 5. Етапи опускання яєчка
Хірургічна анатомія пахвинних гриж
Грижа – дефект м'язово-апоневротичного шару черевної стінки, анатомічно обумовлений («слабкі місця») або патологічно виник, через який відбувається випинання органів порожнини очеревини, покритих парієтальною очеревиною із збереженням її цілісності. Для грижі черевної стінки характерна наявність грижових воріт (отвір, через яке грижа виходить), грижового мішка (випинання парієтальної очеревини) та грижового вмісту (кишки, сальник та ін.).
У механізмі утворення пахвинної грижі має значення недостатній розвиток як м'язового, так і сухожильно-апоневротичного шару. При цьому помічено, що грижі частіше розвиваються при високому та широкому паховому проміжку, що має трикутну форму, коли, з одного боку, спостерігається високе стояння м'язового краю внутрішньої косої та поперечної м'язи, а з іншого – вузька нижня частина прямого м'яза. Висота пахового проміжку може досягати у цих випадках 5,5 см, а сухожильні елементи в межах проміжку, зокрема серпоподібний апоневроз, слабо розвинені або майже відсутні.
З робіт П.А. Купріянова, Н.І. Кукуджанова та ін. слід, що у здорових людей передня стінка каналу утворена не тільки апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, а й волокнами внутрішнього косого м'яза, а верхня стінка каналу - нижнім краєм поперечного м'яза живота. Така будова передньої та верхньої стінок пахового каналу пояснюється тим фактором, що у здорових чоловіків внутрішній косий м'яз живота в значній більшості випадків покриває своїми м'язовими волокнами насіннєвий канатик. Між волокнами, що утворюють м'яз, що піднімає яєчко (m.cremaster), і основною масою внутрішнього косого м'яза залишається лише вузька щілина. Поперечний м'яз живота своїми нижніми волокнами проходить вище внутрішньої косою і зазвичай не покриває насіннєвого канатика, а примикає до нього зверху.
У тих випадках, коли нижні пучки внутрішнього косого м'яза живота не покривають насіннєвого канатика, а розташовуються вище, створюються умови для грижеутворення. Основним елементом передньої черевної стінки, що протидіє внутрішньочеревному тиску в межах пахового трикутника, є внутрішній косий м'яз живота. Якщо ж м'яз своїми нижніми пучками розташовується вище насіннєвого канатика, то при розслабленому апоневрозі зовнішнього косого м'яза задня стінка пахового каналу, завжди найслабша, не може довго протистояти внутрішньочеревному тиску (П.А.Купріянов). До цього треба додати, що той пучок м'яза, що піднімає яєчко, який починається від передньої стінки піхви прямого м'яза живота, у хворого, який страждає на грижу, атрофується.
Пахвинні грижі можуть бути косими та прямими.
При косій пахвинній грижі випинання очеревини (грижового мішка) відбувається через внутрішнє пахвинне кільце, розташоване, як сказано вище, відповідно до зовнішньої пахвинної ямки. У цьому випадку грижовий мішок проходить через весь паховий канал, що має косий напрямок, і обидва його отвори, тому грижа і називається косою. Грижовий мішок у цьому випадку виявляється всередині загальної вагінальної оболонки, будучи оточений елементами насіннєвого канатика. Таким чином, при косій грижі мішок розташований усередині насіннєвого канатика. Пучки m.cremaster розташовані поверх загальної оболонки (рис. 6,7).
Мал. 6. Види косих пахвинних гриж за А.П. Кримову
а - починається, 6 - канальна, в - грижа насіннєвого канатика, г - пахвинно-мошонкова; 1 - поперечна фасція, 2 - тонка кишка, 3 - пахова зв'язка, 4 - очеревина, 5 - насіннєвий канатик, 6 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота, 7 - апоневроз внутрішнього косого м'яза живота, 8 - поперечний м'яз живота, 9 - поверхнево кільце, 10 - дно грижового мішка, 11 - грижовий мішок, 12 - мошонка. (З: Войленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. – М., 1965.)
У початковій стадії розвитку коса грижа не спускається за межі пахвинного каналу, а в міру збільшення виходить через поверхневе пахвинне кільце і потім по ходу насіннєвого канатика проникає в мошонку (у жінок – у клітковину великої статевої губи).
Виникнення прямої грижі пов'язане з розривом або розтягуванням тканин пахвинного проміжку (поперечної фасції, сухожильних елементів). У цьому випадку випинання мішка відбувається через медіальну пахвинну ямку, медіальніше за глибоке пахвинне кільце. Грижа проходить не через весь пахвинний канал. а лише через зовнішній його отвір, який знаходиться майже на рівні медіальної пахвинної ямки, і шлях грижі – прямий. Грижовий мішок при цій пахвинній грижі розташований поза загальною вагінальною оболонкою і не проникає в мошонку (рис. 8,9).
У випадках, коли вагінальний відросток очеревини не заростає, можливе утворення вродженої пахвинної грижі. При цій формі грижовим мішком є відросток піхви, який при незарощении зберігає цілком свою порожнину. У цій загальній порожнині лежать і начинки, що становлять вміст грижі, і яєчко, вкрите листком очеревини; тому виділення всього мішка, як це робиться при косій грижі, при вродженій грижі неможливе.
Мал. 7. Топографія косої пахвинної грижі
1 - нижні надчеревні артерія і вена, 2 - передочеревинна жирова клітковина, 3 - поперечна фасція, 4 - грижовий мішок, 5 - тонка кишка, 6 - вагінальна оболонка яєчка, 7 - внутрішня насіннєва фасція, 8 - м'яз, під ним зовнішня фасція м'яза, що піднімає яєчко, 10 - м'ясиста оболонка, 11 - шкіра, 12 - мошонка, 13 - внутрішній косий м'яз живота, 14 - здухвинно-пахвинний нерв, 15 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. (З: Войленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. – М., 1965.)
Мал. 8. Топографія прямої пахвинної грижі
1 - під-здихово-пахвинний нерв, 2 - внутрішній косий м'яз живота, 3 - поперечна фасція, 4 - передочеревинна жирова клітковина, 5 - грижовий мішок, 6 - тонка кишка, 7 - насіннєвий канатик, 8 - нижні надчеревні артерія та 9 - апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. (З: Войленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. – М., 1965.)
Мал. 9. Види прямих пахвинних гриж за Н.І.Кукуджанову
а-починається, б-інтерстиціальна, в - пахвинно-мошонкова; 1 - очеревина; 2 - поперечна фасція; 3 - поперечний м'яз живота; 4 - тонка кишка; 5 - сальник; 6 - насіннєвий канатик; поверхневе пахвинне кільце, 11 – грижовий мішок, 12 – мошонка. (З: Войленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. – М., 1965.)
Особливий різновид пахвинної грижі (вродженої та набутої) складає так звана ковзна грижа, або грижа від зісковзування. При цій формі пристінкова очеревина, що утворює грижовий мішок, захоплюючи за собою пов'язаний з нею орган, який ніби ковзає по заочеревинній клітковині. У таких випадках в стінки грижового мішка входить не тільки очеревина пристінок, але в тій чи іншій мірі і зрощений з нею орган. Найчастіше таким органом є сліпа кишка або висхідна ободова кишка, рідше сигмовидна.
Операції при пахвинних грижах (herniotomia ingunalis)
Положення хворого: на спині.
Знеболення.Місцева анестезія, в дітей віком переважно наркоз.
Техніка операції з Жирару-Спасокукоцькому (рис. 10-13). Розріз шкіри виробляють на 2 см вище за рівень пахової складки, через опуклість грижового випинання. Його починають від точки, розташованої на межі латеральної та середньої третини, ведуть у медіальну сторону дещо під кутом до пахової складки і закінчують, не доходячи до лонного горбка. Внутрішній кут розрізу для достатнього оголення підшкірного кільця можна відтягнути гачком пластинчастим. По лінії розрізу розсікають шкіру, підшкірну клітковину, добре виражену поверхневу фасцію та пластину томсона; між двома кровоспинними затискачами розсікають а. та v.epigastrica superficialis.
Оголюють апоневроз зовнішнього косого м'яза живота (передню стінку пахового каналу) і розтинають його; для цього у внутрішнього кута операційної рани оголюють зовнішнє пахвинне кільце; розсікають фасцію, що закриває кільце, вводять у канал жолобуватий зонд, яким скальпелем розтинають апоневроз зовнішньої косої м'язи живота. Краї розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза захоплюють затискачами Більрота і розтягують їх.
Мал. 10. Пластика передньої стінки пахового каналу по Жирару
а - підшивання внутрішньої косої та поперечної м'язів живота до пахової зв'язки; 6 - підшивання медіального клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота до пахової зв'язки. (З: Войленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операції на черевній стінці та органах черевної порожнини. – М., 1965.)
Мал. 11. Пластика передньої стінки пахового каналу по Жирару
а - підшивання латерального клаптя зовнішньої косої м'язи живота поверх медіального, б - схема способу на сагіттальному розрізі. (З: Войленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операції на черевній стінці та органах черевної порожнини. - М., 1965.; Кукуджанов Н.І. Пахвинні грижі. - М., 1969 .)
Рис, 12. Етап пластики передньої стінки пахового каналу по Спасокукоцькому.Підшивання медіального клаптя апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота, внутрішньої косої та поперечної м'язів до пахової зв'язки. (З: Кукуджанов Н.І. Пахвинні грижі. - М., 1969.)
Мал. 13. Етап пластики передньої стінки пахового каналу по Спасокукоцькому
а - підшивання латерального клаптя зовнішньої косої м'язи живота поверх медіального, 6 - схема способу на сагіттальному розрізі. (З: Вой-ленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. – М., 1965.; Кукуджанов Н.І. Пахвинні грижі. , 1969.)
У пахвинному каналі знаходять насіннєвий канатик. Не виділяючи його, розсікають оболонку насіннєвого канатика та оголюють стінку грижового мішка; оголену ділянку стінки мішка захоплюють 1-2 затискачами Більрота і приступають до виділення мішка тупо за допомогою тупфера, щоб не пошкодити сім'явивідну протоку і судин.
Якщо є спайки між оболонками і мішком, їх слід розсікати скальпелем, остерігаючись пошкодити сім'явивідну протоку і внутрішню насіннєву артерію (a.testicularis). Якщо знайти грижовий мішок важко, хворому пропонують покашляти, щоб в мішок вийшли нутрощі.
Виділення мішка проводять спочатку в дистальному напрямку (до мошонки), доки не оголиться дно мішка, а потім у центральному, до вузької початкової частини мішка - його «шийки» в області внутрішнього пахового кільця.
Розтинають дно грижового мішка; за наявності в мішку нутрощів (кишкові петлі, сальник) їх обережно вправляють у черевну порожнину. Якщо нутрощі, що випали, спаяні зі стінкою мішка, роблять обережне розсічення спайок. Після вправлення вмісту грижовий мішок сильно відтягують догори, шийку його прошивають міцною шовковою ниткою і зав'язують на дві сторони. При прошиванні слід остерігатися ушкодження a.epigastrica inferior. Мішок відсікають на 2 см дистальніше місця перев'язки, а потім, переконавшись, що кукс його не кровоточить, відрізають вільні кінці лігатури.
Далі тупфером очищають від клітковини жолобок пахової зв'язки до місця прикріплення її до лобкової кістки і 4-5 вузловими шовковими швами підшивають до неї верхній (медіальний) клапоть апоневрозу косого м'яза разом з вільним краєм внутрішньої косої та поперечної м'язів; зав'язують вузли після накладання всіх швів, починаючи від латерального кінця пахвинного каналу до медіального; останній шов повинен бути накладений з таким розрахунком, щоб після його затягування для виходження насіннєвого канатика залишився отвір, що пропускає кінчик пальця. Слід остерігатися захоплення швами n. ilioinguinalis та пошкодження голкою розташованих під пупартовою зв'язкою стегнових судин. Поверх підшитого до пахової зв'язки медіального клаптя апоневрозу накладають латеральний (нижній) клапоть апоневрозу і з'єднують їх поруч вузлових шовкових швів, залишаючи медіальну ділянку незашитим для виходу насіннєвого канатика. Декількома кетгутовими швами з'єднують краї розсіченої поверхневої та томсонової фасції разом з жировою клітковиною і накладають вузлові шви на шкіру. Пластику пахового каналу можна здійснити за способом Кімбаровського.
Техніка операції з Бассіні (рис. 14-16)
Розсічення передньої стінки пахового каналу та видалення грижового мішка роблять так само, як описано вище. У цьому слід пам'ятати, що з прямих пахових грижах насіннєвий канатик розташований латерально від грижевого мішка. Тому виділення мішка починають із розсічення fascia transversa над випинанням грижі в медіальній ділянці пахового каналу. Після видалення грижового мішка приступають до зміцнення задньої стінки пахвинного каналу.
Для цього на марлевій смужці відтягують догори насіннєвий канатик, під ним з'єднують 3-4 вузловими шовковими швами нижні краї внутрішньої косої та поперечної м'язів з пахвинною зв'язкою.
Найбільш медіальним швом підшивають зовнішній апоневротичний край піхви прямого м'яза до місця прикріплення нижньої ніжки пахвинного зв'язування до лонного горбка. Таким чином, створюють нову задню стінку пахвинного каналу. Насіннєвий канатик укладають на новостворене м'язове ложе. Далі вузловими швами з'єднують краї розсіченого апоневрозу зовнішнього косого м'яза, відновлюючи таким чином передню стінку пахового каналу; незашитим залишають лише медіальну ділянку для виходу насіннєвого канатика.
А.В. Мартинов запропонував простий та малотравматичний спосіб зміцнення передньої стінки пахового каналу – утворення дуплікатури з апоневрозу зовнішнього косого м'яза. Для цієї мети підшивають верхній клапоть розсіченого апоневрозу до пупартової зв'язки, а поверх нього накладають і фіксують вузловими швами нижній клапоть апоневрозу.
Мал. 14. Етап пластики задньої стінки пахового каналу по Бассіні
Підшивання внутрішньої косої, поперечної та прямої м'язів до пахової зв'язки позаду насіннєвого канатика. (З: Вой-ленко В.М., Медепян А.І., Омельненко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. – М., 1965.)
Мал. 15. Етап пластики задньої стінки пахового каналу по Бассіні
Правильне проведення голки через пахвинну зв'язку. (З: Літтманн І. Черевна хірургія. - Будапешт, 1970.)
Мал. 16. Етап пластики задньої стінки пахового каналу по Бассіні
а - зшивання медіального та латерального клаптів апоневрозу зовнішнього косого м'яза живота над насіннєвим канатиком, 6-схема способу на сагіттальному розрізі. (З: Войленко В.М., Меделян А.І., Омельченко В.М. Атлас операцій на черевній стінці та органах черевної порожнини. - М., 1965.; Кукуджанов Н.І. Пахвинні грижі. - М., 1969 .)
Паховий канал, (каналіс інгвіналіс), парний, розташований праворуч і ліворуч у нижньому відділі пахвинної області, над медіальною половиною пахвинної зв'язки.Це щілина, довжиною 4-5см, що проходить через товщу передньої стінки живота, косо зверху вниз і медіально, зсередини (від глибокого пахового кільця) назовні (до поверхневого, підшкірного пахового кільця).
Через пахвинний канал у чоловіківпроходить насіннєвий канатик, у жінок – кругла зв'язка матки.
Паховий канал має 4 стінки: передню, задню, верхню та нижню. Переднястінка утворена апоневрозом зовнішньою косою м. живота. Заднястінка утворена поперечною фасцієюта пристінковою очеревиною. Нижнястінка утворена пахвинною зв'язкою(Загнутим донизу краєм апоневрозу зовнішньою косою м. живота). Верхнюстінку утворюють нижні вільні краї внутрішньої косої та поперечної м'язівживота. Глибоке кільцепахового каналу знаходиться на задній стінці каналу (на поперечній фасції), над серединою пахової зв'язки, це лійкоподібне заглиблення, відповідає латеральній ямці черевної стінки.Поверхневе кільцележить під шкірою,на передній стінці каналу, в тому місці, де апоневроз зовнішньої косою м. живота розходиться на дві ніжки,кільце обмежено медіальною та латеральною ніжками апоневрозу, міжніжковими волокнами та загнутою зв'язкою.Поверхневе кільцевідповідає медіальної ямки передньої черевної стінки. Ямки – це слабкі місця передньої черевної стінки, є місцем виходу пахових гриж. У чоловіків паховий канал ширший, що пов'язано з процесом опускання яєчка, тому пахвинні грижі найчастіше зустрічаються у чоловіків.
Судинна та м'язова лакуни.
М'язова та судинна лакуни являють собою простори між пахвинною зв'язкою зверху та тазовою кісткою знизу, розділені здухвинно-гребінчастою губою. Пахове зв'язуванняпростягається від передньої верхньої клубової ости до лобкового симфізу (див. м'язи живота). Здухвинно-гребінчаста дугатягнеться від пахвинної зв'язки до клубово-лобкового з'єднання тазової кістки. М'язова лакуна розташована латеральніше, судинна лакуна медіальніша. Через м'язовулакуну проходить на стегно здухвинно-поперековий м'яз і стегновий нерв(З поперекового сплетення). Через судинну лакуну з порожнини таза на стегно виходять великі судини – стегнова артерія, стегнова вена, а також стегнова гілка стегново-статевого нерва (з поперекового сплетення). У медіальній частині судинної лакуни, обмеженою лакунарною (джимбернатовою) зв'язкою, знаходиться глибоке кільце стегнового каналу, де розташований великий лімфатичний вузол (Пирогова-Розенмюллера).
?? (якщо запитають) Глибоке кільце обмежене зверху пахвинною зв'язкою, знизу гребінчастою зв'язкою (частина фасції гребінчастого м'яза), медіально – лакунарною зв'язкою, латерально – стегнової веною. Через це кільце можуть виходити стегнові грижі; під шкіру вони виходять через підшкірну щілину, хіатус сафенус, тут велика підшкірна венаноги впадає у стегнову вену.
М'язи плечового поясу, іннервація.
М'язи плечового пояса оточують плечовий суглоб спереду, зверху та ззаду.До м'язів плечового пояса відносяться дельтовидна, надостна, підостна, велика та мала кругла та підлопатковам'язи. М'язи плечового пояса починаються на кістках плечового пояса (ключиці та лопатці) і прикріплюються до різних ділянок плечової кістки. Ці м'язи згинають і розгинають плече, повертають його назовні і всередину, наводять і відводять плече. Іннервація: настідна та підостна – надлопатковим нервом, дельтовидна та мала кругла – пахвовимнервом, великий і підлопатковий м'язи – підлопатковим нервом,всі нерви з плечового сплетення (короткі гілки).
Дельтоподібна м. бере початок на акроміальному кінці ключиці, акроміоні та ості лопатки і прикріплюється до дельтоподібної бугристості плечової кістки. - відводить руку від тулуба, передня частина згинає, задня – розгинає плече. Надостна м.- від надостної ямки йде до горбка плечей кістки і до капсули плечового суглоба, відтягує капсулу відводить плече. Підостна м.- від підостної ямки, мала круглавід латерального краю лопатки, обидві м'язи йдуть до великого горбка плечової кістки і повертають плече назовні.
Тристороннє та чотиристороннє отвори та їх вміст.
На задній стінці пахвової порожниниміж м'язами є два великі отвори, через які від судинно-нервового пучка на задню поверхню плеча та лопатки проходять судини та нерви. Тристоронній отвірутворено зверху підлопатковим м'язом,знизу - великим круглим м'язом,латерально – довгою головкою триголового м'яза.У ньому проходить артерія, що обгинає лопатку(Гілка підлопаткової а. від пахвової артерії).
Чотирьохсторонній отвірутворено також підлопатковим, великим круглим м'язами і довгою головкою триголовою м. і хірургічною шийкою плеча.У чотиристоронньому отворі проходять пахвовий нерв(З плечового сплетення) та задня артерія, що огинає плечову кістку(З пахвової артерії).
Паховий канал (canalis inguinalis) парний, представляє косу щілину довжиною 4-5 см, що знаходиться в regio inguinalis dextra et sinistra вище пахової зв'язки.
У чоловіків паховий канал і його кільця ширші, тому що в ньому проходить масивніший насіннєвий канатик (мал. 171), у жінок - кругла зв'язка матки. У чоловіків паховий канал ширший ще й тому, що на IX місяців внутрішньоутробного розвитку через паховий канал з черевної порожнини в мошонку опускається яєчко. Тому у хлопчиків частіше зустрічаються вроджені пахвинні грижі, ніж у дівчаток.
Паховий канал має чотири стінки та два отвори (рис. 172).
171. Поверхневе кільце чоловічого пахового каналу та зовнішній отвір стегнового каналу.
1 – linea alba; 2 – m. obliquus abdominis externus; 3 - crus mediale; 4 – lig. reflexum; 5 - crus laterale; 6 – funiculus spermaticus; 7 – m. cremaster; 8 – v. saphena magna; 9 - cornu inferius (margo falciformis); 10 – v. femoralis; 11 - margo falciformis (cornu superius).
172. Поверхневе (А) та глибоке (Б) пахвинні кільця (схема).
1 - fibrae intercrurales; 2 – lig. reflexum; 3 – lig. lacunare; 4 - crus mediale; 5 - crus laterale; 6 - symphysis ossis pubis; 7 – r. superior ossis pubis; 8 – m. rectus abdominis; 9 – lig. interfoveolare; 10 – lig. inguinale; 11 – ductus defferens.
Нижня стінка пахового каналу утворена пахвинною зв'язкою, що представляє підгорнутий край апоневрозу зовнішньої косої м'язи живота, що з'єднується з поперечною фасцією живота.
Передня стінка обмежена апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота, що іноді представляє не компактну, а сітчасту пластинку.
Верхня стінка представлена нижніми краями внутрішнього косого м'яза і поперечним м'язом живота. У чоловіків від нижнього краю внутрішнього косого м'яза відокремлюється незначний м'язовий пучок, що утворює м'яз - піднімач яєчка (m. cremaster), який виходить з пахового каналу через зовнішній отвір і досягає яєчка.
Задня стінка утворена поперечною фасцією живота. Вона зростається із заднім краєм пахвинної зв'язки.
Поверхневе пахвинне кільце (anulus inguinalis superficialis) знаходиться вище пахової зв'язки та обмежене за рахунок розходження сухожилля (апоневрозу) зовнішньої косої м'язи живота на дві ніжки: медіальну (crus mediale) та латеральну (crus laterale). Медіальна ніжка прикріплюється до симфізу; при цьому ліва розташовується допереду від правої, а латеральна приростає до лобкового горбка. Отже, що далі відстоїть tuberculum pubicum від симфізу, то ширшим буде отвір пахового каналу. За цією ознакою можна певною мірою встановити схильність до виникнення пахових гриж, що легко визначається рентгенологічно. Щілина з латерального боку зміцнюється міжніжковими сполучнотканинними волокнами (fibrae intercrurales), відокремленими від сухожилля зовнішнього косого м'яза живота. Отвір у нормі повинен пропускати кінчик мізинця.
Глибоке пахвинне кільце (anulus inguinalis profundus) знаходиться вище середини пахової зв'язки на 1 -1,5 см. Воно у вигляді вільного отвору не існує, тому що в ньому розташовується инвагинированная поперечна фасція живота, яка оточує насіннєвий канатик або круглу зв'язку матки. Глибоке пахвинне кільце відповідає латеральній пахвинній ямці (fossa inguinalis lateralis), обмеженій з медіальної сторони a. et v. epigastricae inferiores; до них приєднується пучок волокон, відщеплених від нижнього краю поперечного м'яза, утворюючи m. interfoveolaris (рис. 173).
173. Внутрішня поверхня передньої стінки живота та тазу.
1 – lig. umbilicale medianum; 2 – lig. umbilicale laterale; 3 - vagina m. recti abdominis; 4 – m. rectus abdominis; 5 - anulus inguinalis profundus; 6 – lig. interfoveolare; 7 – ductus defferens; 8 – ureter; 9 - vesica urinaria; 10 - vesica seminalis; 11 - fossa supravesicalis; 12 - fossa inguinalis medialis; 13 - fossa inguinalis lateralis; 14 - plica umbilicalis lateralis; 15 - plica umbilicalis mediana.
Пахвинний канал є якоюсь щілиною, розташованою в нижньому відділі черевної стінки, а саме над пахвинною зв'язкою. У чоловіків він містить у собі насіннєвий канатик, а у жінок має круглу зв'язку в матці. Напрямок каналу обов'язково косо. Над саме над її відділом верхньої гілки розташоване поверхневе кільце паху. Трохи нижче – пахвинне кільце глибоке. А між ними паховий канал розташовується косо латерально.
Паховий канал, анатомія якого досить складна, має такі стінки: передню (апоневроз косої зовнішньої та задню (поперечну фасцію живота), а також нижню (жолоб пахової зв'язки) і верхню (нижній край косого внутрішнього м'яза і нижній край поперечного м'яза живота).
У довжину паховий канал вбирається у п'яти сантиметрів. У даного каналу знаходиться внутрішнє пахвинне кільце (глибоке), що розташовується над пахвинною зв'язкою на відстані двох сантиметрів приблизно від середини цієї зв'язки. Там, а саме в своєрідній щілині, де волокна зовнішнього косого м'яза черевної порожнини розходяться між собою, знаходиться пахвинне кільце поверхневе. Називається воно так через те, що розташовується вгорі над пахвинним зв'язуванням, а якщо точніше, то над її медіальною частиною.
Підгорнутий трохи край апоневрозу косого зовнішнього м'яза черевної порожнини являє собою пахвинну зв'язку, яка служить сполучною тканиною для косого черевного м'яза і поперечної фасції живота. Саме вона утворює нижню канальну стінку.
Апоневроз зовнішнього косого м'яза, який дуже часто обмежує передню стінку, є зовсім не компактною пластинкою, а сітчастою. А ось верхню стінку утворюють кілька нижніх країв поперечного та внутрішнього косого м'яза черевної порожнини.
Починаючи з нижнього краю косого внутрішнього м'яза, у чоловіків відокремлюється незначний певний м'язовий пучок, що утворює такий м'яз, як піднімач яєчка. Вона досягає самого яєчка, виходячи з пахового каналу через зовнішнє отвір. Задня стінка, яка утворена за допомогою поперечної фасції черевної порожнини, зростається з пахвинним зв'язуванням, навіть не з самим зв'язуванням, а з її заднім краєм.
Поверхневе кільце паху, що знаходиться над пахвинною зв'язкою, являє собою і досить обмежене через розбіжність сухожилля на дві ніжки: латеральну та медіальну. Перша з них приросла до лобкового горбка, а друга - до симфізу, причому ліва розташована попереду правої. Це означає, що чим далі вона від симфізу, тим паховий канал (його отвір) буде ширшим.
Тільки завдяки цій ознакі надається можливість визначення схильності до виникнення та розвитку. Звичайно, це досить легко визначити за допомогою рентгену. З латерального боку щілина зміцнюється волокнами, які з'єднують тканину між ніжками
Отвір, що не має жодних відхилень від норми, повинен давати можливість проходженню кінчика мізинця. При більших розмірах воно оцінюється як розширене. Цей отвір досить легко досліджується за допомогою огляду. Якщо мізинцем (його кінчиком) випинати шкіру мошонки догори, а потім латерально, то цілком реально промацати вхід безпосередньо в пахвинний канал, стінки якого в нормальному стані завжди знаходяться в тонусі.
Глибоке кільце паху знаходиться трохи вище від середини пахвинної зв'язки приблизно на 1 сантиметр. Вигляд воно має вільного отвору, тому що в ньому знаходиться внутрішньовагінована поперечна фасція живота. Вона розташована навколо або насіннєвого канатика (у чоловіків), або навколо зв'язування матки круглої форми (у жінок).
Саме через цей канал при виникненні вродженої пахвинної грижі (косою), весь її вміст опускається в мошонку, що призводить до небажаних наслідків.
Завантаження...